Acné: actualidades en el tratamiento

Introducción

En este artículo se resumirá la más novedosa evidencia, incluida la Guía clínica de la Academia Americana de Dermatología 2024,¹ para el manejo del acné vulgar en mayores de 9 años. Se trata de una de las patologías de la piel más frecuentes en cualquier clínica de atención primaria o dermatológica. En años recientes ha cambiado la práctica respecto a su tratamiento: ahora se cuenta con más opciones terapéuticas enfocadas a los distintos aspectos de la fisiopatología, desplazando a los antibióticos sistémicos como el estándar.

Ésta es una patología inflamatoria crónica de la unidad pilosebácea. Su patogenia es compleja, pues es multifactorial y consiste en una interacción entre la genética, el microbioma, los ejes hormonales, la producción de sebo y la queratinización anormal. Se trata de una dermatosis polimorfa que se presenta con comedones, pápulas, pústulas, nódulos, y cicatrices.^1,2

Por su alta frecuencia, altos costos para su manejo en casos graves e impacto psicosocial, es relevante que todos los médicos, independientemente de la especialidad que practiquen, conozcan las bases del tratamiento.

Tratamientos tópicos

Los siguientes son los principales agentes tópicos: retinoides, peróxido de benzoilo, antibióticos, ácido azelaico y ácido salicílico.

Es necesario considerar las siguientes recomendaciones al respecto:

• Se debe preferir el tratamiento multimodal con agentes que tengan múltiples mecanismos de acción.
• La principal combinación sugerida es la de un retinoide y peróxido de benzoilo.
• Los agentes tópicos con mayor nivel de evidencia son el peróxido de benzoilo, los retinoides y los antibióticos.¹

Los agentes tópicos son la primera línea en el manejo del acné. Se pueden emplear como tratamiento inicial, en combinación con un tratamiento sistémico, o como terapia de mantenimiento.

Son análogos de la vitamina A con acción comedolítica, sebo-reguladora y antiinflamatoria. Hay cuatro agentes tópicos de esta familia: tretinoína, adapaleno, tazaroteno, y trifaroteno.³ No hay evidencia que apoye la superioridad de alguno de los agentes sobre el resto.¹ Sin embargo, su uso puede ser limitado por los efectos adversos como sensación de ardor, eritema y descamación. Éstos son más frecuentes a concentraciones mayores, pero pueden ser aminorados disminuyendo su uso y con el empleo concomitante de emolientes.²

Peróxido de benzoilo

Es un antibiótico tópico que funciona liberando especies reactivas de oxígeno y que también tiene acción comedolítica. Algunos efectos adversos que pueden limitar su aplicación son el ardor, la sequedad, el eritema, la descamación y las manchas en la ropa.² Tiene la ventaja de que prácticamente no se ha reportado resistencia bacteriana.^1,4

Antibióticos tópicos

Sus mecanismos contra el acné consisten en regular el microbioma de la piel y su efecto antiinflamatorio. Este grupo incluye la clindamicina y la eritromicina. Debido a la creciente resistencia a los antibióticos ya no se recomienda emplearlos en monoterapia, sino en combinación con otros agentes.

Tratamientos tópicos combinados

Las combinaciones tópicas a dosis fijas de retinoides tópicos, peróxido de benzoilo o un antibiótico simplifican los esquemas de tratamiento y mejoran el apego.^1,5 Los efectos adversos son los propios de los agentes de la combinación, que mejoran espaciando la aplicación y usándolos junto con emolientes.

Ácido salicílico

Es un agente comedolítico que se utiliza en limpiadores, cremas y sueros en concentraciones del 0.5 al 2%. Ha demostrado disminuir las lesiones inflamatorias y comedones, pero puede inducir resequedad, ardor y descamación.¹

Ácido azelaico

Se emplea por sus mecanismos comedolíticos, antibacterianos, antiinflamatorios y despigmentantes.¹ Tiene un buen perfil de seguridad y tolerabilidad, aunque los estudios clínicos que avalan su efectividad son pocos.

Tratamientos sistémicos

Los agentes sistémicos disponibles para el tratamiento del acné son antibióticos, anticonceptivos orales combinados, espironolactona e isotretinoína.
Las siguientes son recomendaciones respecto a los tratamientos sistémicos:^1,2

• Respecto a los antibióticos sistémicos, preferir tetraciclinas.
• Limitar lo más posible el uso de antibióticos para reducir el desarrollo de resistencia u otros efectos adversos.
• Durante la terapia con antibióticos sistémicos combinarlos con peróxido de benzoilo tópico u otro agente.
• Considerar en las pacientes candidatas el empleo de anticonceptivos orales combinados o espironolactona.
• Para casos graves, con afección psicosocial, o que hayan fallado al tratamiento estándar se recomienda usar isotretinoína.
• Previo al inicio de la isotretinoína valorar pruebas de función hepática y perfil de lípidos.
• Para las pacientes en edad reproductiva, previo al inicio de la isotretinoína, asegurar el uso de un método anticonceptivo.

Anticonceptivos orales combinados

Los anticonceptivos orales combinados contienen estrógenos y progestinas. Inhiben la liberación de mediadores hipotalámicos del eje de las hormonas reproductivas. Su efectividad en el acné viene de sus efectos antiandrogénicos, pues disminuyen la producción ovárica de andrógenos, reducen la actividad de la 5-alfa-reductasa y bloquean el receptor de estas hormonas. Aunque se ha descrito que su papel principal es para pacientes con datos de hiperandrogenismo y exacerbaciones premenstruales, también parecen ser efectivos en pacientes que no completan estas características.⁶ Sin embargo, la respuesta completa se puede retrasar de 3 a 6 meses, por lo que se recomienda combinarlos con otros tratamientos. Sus efectos adversos potenciales son infrecuentes, pero incluyen tromboembolismo venoso, eventos cerebrovasculares, aumento del riesgo de cáncer de mama y cérvix, entre otros.¹ Es por ello que su prescripción requiere una valoración previa para elegir a las pacientes que sean mejores candidatas a esta terapia y discutir el riesgo-beneficio.

Espironolactona

La espironolactona es un antagonista del receptor de aldosterona que disminuye la producción de testosterona y bloquea competitivamente el receptor de andrógenos. Aunque la evidencia que sustenta su efectividad aún es de calidad moderada, hasta ahora ha demostrado ser un tratamiento efectivo y seguro.⁷ Los estudios han empleado dosis de 50 a 200 mg, que parecen ser seguras, y con efectividad equiparable a las tetraciclinas orales.^1,8 Los efectos adversos reportados son irregularidades menstruales, aumento de la diuresis, mastalgia, ginecomastia, fatiga, mareo y cefalea. No se debe utilizar en el embarazo y es recomendable combinarla con anticonceptivos orales.

Isotretinoína

La isotretinoína oral reduce la cantidad y el funcionamiento de las glándulas sebáceas, regula la queratinización anormal y tiene propiedades antiinflamatorias. Es altamente efectivo, ya que con la evidencia más reciente ha reafirmado su seguridad e incluso dosis menores a las empleadas previamente conservan su efectividad. Se ha posicionado como el tratamiento de elección para casos graves y refractarios, en pacientes con cicatrices, o que tienen un importante detrimento psicosocial. La valoración previa y durante el tratamiento incluye pruebas de funcionamiento hepático, perfil de lípidos y prueba de embarazo.⁹ Por su teratogenicidad se debe establecer un método anticonceptivo un mes previo al inicio y un mes posterior a la suspensión. Los efectos adversos son frecuentes, pero de intensidad leve a moderada, e incluyen queilitis, xerosis, xerostomía, y xeroftalmia.¹ Aunque algunos estudios sugieren efectividad equiparable, aún no se puede hacer una recomendación respecto al empleo de dosis estándar (0.5 a 1 mg/kg/día) o dosis bajas (< 0.5mg/kg/día).¹⁰